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全方位過敏預防-從懷孕期開始

全方位過敏預防-從懷孕期開始

台灣氣喘衛教學會

徐世達榮譽理事長

簡介遺傳性過敏病

近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的慢性過敏性發炎反應。此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作,而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係。 

當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔、眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎,發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎,而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎。 

學童過敏氣喘盛行率與氣喘病死亡率

近年來大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查結果顯示於民國91年比例約為百分十九。於民國96年台北市衛生局相關委託調查統計顯示氣喘在台北市國小一年級學童有高達20.34%的盛行率。於民國98年台北市衛生局相關委託調查統計顯示氣喘在台北市國小一年級學童更有高達20.74%的盛行率。

民國91年與民國96年調查大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到將近百分之五十(民國91年為47.8%;民國96年為49.39%)。

氣喘病的死亡率在民國91年以前一直都位居於台灣地區每年十大死亡原因之一,到了民國91年才退出,降成第十一大死亡原因。目前每年約有一千多位氣喘病人因氣喘發作而死亡。 

認識懷孕時子宮內的免疫反應

因為對於母親而言,懷孕時子宮內的胎兒具有來自父親母親各一半的遺傳基因。所以對於母體的正常免疫系統(TH1)而言,來自父親那一半的遺傳基因所產生的人體蛋白皆屬於外來蛋白質,所以母體的正常免疫系統(TH1)必定會將胎兒排斥以致無法順利生產下健康的新生兒。所以為了要傳宗接代順利生產下健康的新生兒,懷孕婦女的子宮內連絡母體與胎兒的胎盤內必須將正常的免疫反應(TH1)轉變為過敏的免疫反應(TH2) ,如此才不會將胎兒排斥以致無法順利生產下健康的新生兒。相反的,有些婦女於懷孕期間由於無法順利將子宮內胎盤的正常免疫反應(TH1)轉變為過敏的免疫反應(TH2),以致無法順利生產下健康的新生兒,此為造成一部分婦女不孕症的原因。

所以在正常的情況下,懷孕婦女的子宮內胎盤的免疫反應都必須形成所謂第二型幫助型T細胞(Th2)為主的過敏免疫反應。因此任何一個新生兒不管是否有遺傳到過敏體質,因為在子宮內皆會受到懷孕婦女的子宮內胎盤的過敏免疫反應影響,所以當所有新生兒在出生時,皆是以過敏免疫反應Th2反應為主。

對於過敏體質遺傳不明顯的新生兒而言,他們的免疫反應於出生之後有機會很快的轉移到偏向第一型幫助型T細胞(Th1)的正常免疫反應,但是仍然有少部分的新生兒會持續進行過敏的Th2反應,甚至產生臨床過敏症狀。反之,有遺傳到過敏體質的新生兒,若沒有適當的過敏預防,繼續接觸過敏原,化學刺激物或空氣污染物,則大部分會繼續增強過敏免疫Th2反應,逐漸累積到身體受不了後,產生過敏病的臨床症狀。

懷孕與氣喘病

約有三分之一的氣喘病婦女於懷孕時會產生氣喘病惡化現象;另三分之一的懷孕氣喘病婦女其氣喘病況會維持不變;剩下的三分之一則反而會產生氣喘病改善現象。通常對會因懷孕產生氣喘病惡化的婦女而言,其病況最嚴重時,約發生於懷孕第二十九至三十六週之間,而於懷孕的最後四週時其氣喘病則會穫得改善。氣喘病會因懷孕而惡化的婦女,通常其氣喘病嚴重度,會於產後三個月恢復到懷孕前的程度。

控制良好的氣喘病孕婦很少會受到懷孕的不良影響。  反之,控制不良的嚴重氣喘病孕婦尤其是嚴重氣喘病患者則會造成孕婦與胎兒的嚴重不良影響。  對氣喘病孕婦的影響,主要為妊娠子癇、懷孕期高血壓、妊娠性劇吐、陰道出血、妊娠毒血症、誘發分娩、或產生分娩合併症。對氣喘病孕婦的胎兒的影響,則主要為增加周產期死亡率、子宮內生長遲緩、早產、低出生體重、和新生兒缺氧症。  故對患有氣喘病的孕婦而言,當她們打算懷孕時,最好事先使她們的氣喘病情穫得良好的控制。 

懷孕婦女的氣喘病治療

懷孕婦女氣喘病的治療原則與一般病患並無太大差異,除了對病患及其家屬進行適當衛教,使他們瞭解氣喘病的發炎本質,並儘量教導其避免或減少過敏原和刺激物質的接觸外,適當地抗發炎藥物治療或預防性投與和加上必要時的支氣管擴張劑為現在最為合理的治療方法。 

預防過敏兒產生應從懷孕期開始

由於異位性體質乃是一種遺傳性的過敏發炎體質,而所有遺傳性體質皆須受到環境因素的不良作用才會造成發病。 目前我們已經了解兒童過敏病的發病與否,可以於懷孕的第二產期(即第四個月)及新生兒出生後的六到九個月內,事先加以預防,就可以大幅減少過敏兒的產生。

本文將探討影響過敏兒形成的原因包括下列等因素:

  • 過敏母親與多產(較易順利生產)
  • 母親生產年齡
  • 剖腹生產與自然生產
  • 居家環境過敏原濃度
  • 衛生假說與益生菌
  • 食用油假說與ω-3多元不飽和脂肪酸(ω-3 PUFA)
  • 母乳與低過敏食物(水解蛋白配方奶粉)

母親生產年齡

大規模北歐多醫學中心的研究(16,190 人年齡 23–54 歲)顯示隨著母親生產年齡的增加其孩童以後產生氣喘的機會會降低。而生產方式與孩童氣喘的隨機對照研究分析23篇文獻報告顯示剖腹產會增加20%孩童將來產生氣喘的機會。

婦女生產方式與產生過敏氣喘兒的致病機轉

一、衛生假說(Hygiene hypothesis)

  1. 剖腹產:醫院環境中壞細菌會影響免疫系統容易誘發新生兒以後產生氣喘及其他異位性疾病。
  2. 自然產:母親產道與胃腸道中好的益生菌在新生兒的腸道大量繁殖,也會影響免疫系統減少氣喘及其他異位性疾病的產生機率。

二、呼吸窘迫假說(Respiratory distress hypothesis)

    剖腹產容易增加新生兒產生呼吸窘迫症候群與暫時性呼吸急促的危險性,進而成為學齡前兒童產生氣喘的危險因子。

    三、其他可能原因包括剖腹產母親較少母乳哺育;父母親吸煙為其孩童產生氣喘的危險因子,最近根據挪威發表的研究顯示懷孕婦女吸煙會增加緊急剖腹產的危險性;有氣喘的懷孕婦女有較高的危險性須要進行剖腹產,同時她們所生下的孩童有較高的危險性會產生氣喘。

許多研究顯示剖腹產會中等程度的增加孩童產生氣喘的危險性。增加孩童產生氣喘的危險性的程度依序為自然產、使用器械的陰道生產、計劃性剖腹產、緊急性剖腹產。使用器械的陰道生產的新生兒雖然與自然產一樣會暴露到母親產道與胃腸道細菌,但是他們會增加產生因窒息引起呼吸窘迫及加護治療的危險性,所以也會增加孩童產生氣喘的機會。

早產合併絨毛膜羊膜炎也是為會增加孩童產生氣喘的獨立危險因子。其機轉可能與發炎反應造成胎兒肺部傷害和/或因此造成以後對抗外來病原體的過度免疫反應有關。

過敏病的預防包括三級預防:

  • 第一級預防:防止遺傳體質致敏化(即產生過敏的免疫反應(Th2)而非正常的免疫反應(Th1))。
  • 第二級預防:防止已致敏化的體質產生臨床過敏病(氣喘病ヽ過敏性鼻結膜炎ヽ過敏性胃腸炎ヽ異位性皮膚炎等)。
  • 第三級預防:防止已產生臨床過敏病(氣喘病ヽ過敏性鼻結膜炎ヽ過敏性胃腸炎ヽ異位性皮膚炎等)者,反覆產生臨床過敏症狀。 

預防過敏氣喘從懷孕期開始的建議事項

一個或以上過敏病患的高敏感家庭從懷孕的第二產期(即第四個月)以前就應開始避免接觸家族內過敏的過敏原,如下列建議事項:

  1. 母親應禁食家族中過敏的食物。
  2. 減少塵蟎、蟑螂、黴菌、貓狗等有毛寵物,與空氣污染物(包括香煙)的接觸。

3.懷孕期間可補充益生菌與富含ω-3多元不飽和脂肪酸食物。

居家環境過敏原防治

在異位性疾病自然病史的早期完全禁止接觸環境過敏原可能會大幅改善過敏疾病的日後控制。單一項目的過敏原避免措施通常是無效的。徹底且完全的居家環境過敏原防治措施來達到完全禁止接觸環境過敏原或大幅減少過敏原的接觸對過敏疾病臨床症狀的改善是有效的。懷孕期間接觸多量室內過敏原,則新生兒體質被致敏化的機率上升。在子宮內已接觸塵蟎,體質容易被致敏化 (primary sensitization)。在台灣,降低塵蟎的暴露,即是防止異位性體質與臨床過敏病產生的最好方法。

居家環境污染

母親懷孕期抽菸會大幅增加嬰兒一歲內產生反覆性喘鳴的機會。家庭中有人抽菸,尤其是準媽媽抽菸,或屋內空氣污濁(如油煙、化學刺激物、燒香等),也都會造就更多的過敏兒。根據美國的調查,懷孕時期抽菸的婦女,生下的小孩有氣喘病的機會是不抽菸婦女之小孩的 2.8倍。在英國的統計,懷孕時期每天抽菸超過15 支,小孩得到氣喘病的機會是不抽菸婦女之小孩的 1.4倍。目前已證實尼古丁可以穿過胎盤。所以嬰兒或是媽媽懷孕時,居家環境儘可能保持於低污染之無煙環境,可減少過敏兒產生的機會。

衛生假說與益生菌

衛生假說就是指過敏病及自體免疫疾病盛行率的增加,導因於幼年時感染率的降低。因為若是幼年時處於高度衛生、低病原體接觸的環境之下,則會影響調節型T細胞的形成,而降低調節性細胞激素(介白質-10,β型轉形生長因子)的產生, 第一型及第二型T細胞媒介反應就會失調而產生過度反應。若是第一型T細胞媒介反應過度,則演變為自體免疫疾病;相反的,若是第二型T細胞媒介反應過度,則形成異位性體質。

以內毒素(endotoxin)為基礎的衛生假說

內毒素引發第一型T細胞免疫反應的機轉。內毒素是一種脂質多醣體,是格蘭氏陰性菌細胞膜外層的成份,會誘發人體的原始免疫系統(innate immune system),使樹突細胞及巨噬細胞(macrophage)分泌大量介白質-12(interleukin-12),因而影響了後天性免疫系統的發展。自然殺手細胞(natural-killer cell)及記憶型T細胞(memory T cell)受到介白質-12的影響,產生了大量的丙型干擾激素(interferon-γ)。在介白質-12和丙型干擾激素共同作用之下,第二型T細胞所分泌的細胞激素(介白質-4、介白質-5、介白質-13)就會受到抑制,而偏向第一型T細胞免疫反應的發展。因此,幼年時若曾接觸適量的細菌內毒素,則較不易形成異位性體質。

益生菌(probiotics)與過敏預防和緩解 

益生菌 (probiotics)是泛指存在於宿主中活的微生物或者是微生物的成分,且對其宿主是有益的。它們主要都是會產生乳酸的細菌,包含有乳酸菌 (Lactobacilli)、比菲德氏菌 (Bifidobacteria)、而且也包括啤酒酵母菌 (Saccharomyces boulardii)。一般的益生菌要符合以下的條件:從人類腸道中粹取而來、非致病性的、使用起來很安全無副作用;能夠抵抗胃酸、膽汁和一些胰臟酵素;能夠吸附在腸道細胞上生長。最好的益生菌是要能夠產生對抗壞菌的效果,且具有有良好的免疫調節功能。益生菌可改善腸內微生物的相互平衡且有益於宿主的活菌,可以調節腸道的菌叢,可重新調節並增強腸內的整體免疫機制。

最新的研究顯示有些益生菌可以調節體內的免疫機轉:它可以透過調節型T細胞來調節病人自體免疫體質 (Th1失調) 或是遺傳性過敏體質(Th2失調)。就遺傳性過敏體質(Th2失調)的調節而言,不同菌株的益生菌可以經由產生調節型T細胞激素,如TGF-β、IL-10等,來抑制Th2過敏性發炎機轉;也可以透過促進抗過敏性發炎細胞激素如IFN-γ、IL-12等,來抑制Th2過敏性發炎機轉。

根據文獻報告餵母乳的嬰兒產生過敏的比例較少,其腸道中含較多的比菲德氏菌和乳酸桿菌,而餵食一般配方奶的嬰兒其腸道中含較多的 Bacteroids, Clostridia 和 Enterobacteriaceae 菌。根據文獻報告也可發現有異位性體質的小孩與正常小孩比較,其腸道中含有較多的梭狀桿菌(Clostridia),而含有較少量的比菲德氏菌。所以我們認為益生菌可能與嬰幼兒將來臨床過敏病的產生與否有關。

懷孕與益生菌預防過敏

關於益生菌對過敏疾病之初級預防,Kalliomaki等人曾提出一研究,其研究對象包括一等親內有過敏疾病之母親(過敏疾病包含過敏性溼疹、過敏性鼻炎、或氣喘)及其嬰兒。母親給予乳酸菌Lactobacillus GG 二至四周;嬰兒給予給予乳酸菌Lactobacillus GG 六個月。研究結果顯示在嬰兒成長至二歲時有35%(46/132)有過敏性溼疹。在服用乳酸菌之組別中,產生過敏性溼疹的比率為沒有服用之組別的一半,分別為23% (15/64)與46% (31/68)。持續追蹤至四歲,發現服用乳酸菌之組別中過敏性溼疹的比率仍舊較低,分別為26% (14/53) V.S. 46% (25/54)。

持續追蹤至七歲,發現服用乳酸菌之組別中過敏性溼疹的比率仍舊較低,分別為42.6% (23/54) V.S. 66.1% (41/62) 。但是持續追蹤至七歲,發現服用乳酸菌之組別中過敏性鼻炎的比率比較高,分別為22.2% (12/54) V.S. 9.7% (6/62)。而且持續追蹤至七歲,發現服用乳酸菌之組別中氣喘的比率比較高,分別為16.7% (9/54) V.S. 4.8% (3/62)。

益生菌預防或治療異位性皮膚炎的隨機對照研究分析

發現L. rhamnosus GG的研究可有效預防異位性皮膚炎。在約半數的研究中L. rhamnosus GG可有效減輕異位性皮膚炎的嚴重度。但在大多數的研究中L. rhamnosus GG組病人無法顯示對異位性皮膚炎的發炎指標有顯著的改變。

食用油假說(Lipid hypotheses)
 

氣喘與異位性體質逐年增加其原因也許與食用油假說有關。1997 Black and Sharpe提出人們為了減少心血管疾病將食用油攝取的習慣改變。減少飽和脂肪酸攝取,包括牛油與豬油;增加ω6多元不飽和脂肪酸攝取,包括人造奶油與植物油;減少魚油攝取,包括鲔鯡鯖鱒鮭等魚並且減少富含ω3多元不飽和脂肪酸的魚類產品攝取(EPA, DHA等) ,包括魚肝油等。

ω-6多元不飽和脂肪酸是arachidonic acid之前驅物,會增加PGE2與白三烯素,反而對氣喘的發生有助長的效果。ω-3多元不飽和脂肪酸(ω-3 PUFA)可以與ω-6多元不飽和脂肪酸競爭同一酵素,抑制cyclooxygenase活性,降低PGE2與白三烯素,進而驅使T淋巴球反應偏向TH1方面,且會降低過敏性發炎反應。魚油含有大量的ω-3多元不飽和脂肪酸。

    目前研究證實母親在懷孕其間補充魚油,可調控新生兒免疫反應,而有預防過敏性疾病的效果。

預防或減少高危險群過敏新生兒過敏病的發生

預防或減少高危險群過敏新生兒過敏病的發生,我們作如下建議:

  • 餵食母乳時,母親應禁食其家族中已被證實會造成過敏的食物 (較常見者為乳製品、蛋、魚、豆奶或花生)。
  • 當不能餵食母奶時,須使用適度水解蛋白嬰兒奶粉餵食。可補充益生菌與ω-3多元不飽和脂肪酸。
  • 延遲至六至九個月以上再添加副食品。 
  • 減少塵蟎、蟑螂、黴菌、貓狗等有毛動物、與空氣污染物(包括香煙)的接觸。根據文獻報告顯示父母遺傳過敏合併母親規則抽菸,孩子十歲前產生致敏化與氣喘症狀的機會大幅增加。

結論

若家中已有過敏病人的懷孕婦女,若能與小兒過敏免疫學專科醫師密切配合,針對其母親年齡,飲食,周遭環境,生產方式給予適當建議,並教導懷孕婦女及其家人針對子宮內懷孕的胎兒以及出生後六到九個月內的新生寶寶儘早給予適當的過敏防治,則可將其日後產生遺傳性過敏病臨床症狀的機會降到最低。

 

 


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